Klaim asuransi ditolak. Kabar seperti ini terasa menyesakkan, apalagi kalau kamu sedang butuh dana cepat untuk biaya rumah sakit atau perbaikan kendaraan.
Banyak pemegang polis berhenti begitu surat penolakan sampai di tangan.
Padahal hukum di Indonesia sudah menyediakan jalur banding yang cukup terang, dan sebagian tahapnya tidak memungut biaya sama sekali.
Jawaban singkatnya begini: pahami alasan penolakan, kirim surat keberatan secara tertulis ke perusahaan, lalu bawa perkaramu ke OJK atau LAPS SJK kalau hasilnya belum memuaskan.
Sebagai praktisi hukum, saya berpendapat sebagian penolakan memang sah. Perusahaan punya dasar di polis.
Meski begitu, cukup banyak penolakan yang layak dipertanyakan, terutama saat perusahaan menafsirkan polis secara sepihak.
Karena itu, kenali dulu hakmu sebelum menerima keputusan apa pun. Artikel ini membahas penyebab penolakan, dasar hukumnya, dan langkah banding yang bisa kamu tempuh satu per satu.
Penyebab Klaim Asuransi Ditolak yang Paling Umum
Perusahaan asuransi biasanya punya beberapa alasan ketika menolak klaim:
- Data yang kamu isi saat pengajuan polis tidak jujur, misalnya riwayat penyakit yang tidak dilaporkan.
- Premi menunggak sampai polis berstatus tidak aktif.
- Penyakit atau kejadian yang kamu klaim termasuk dalam daftar pengecualian polis.
- Klaim masuk ketika masa tunggu belum selesai.
- Dokumen klaim kurang lengkap atau terlambat dilaporkan.
- Penyebab kerugian berada di luar risiko yang dijamin polis.
Tiap alasan membawa akibat yang berbeda.
Data kesehatan yang tidak jujur biasanya menjadi senjata paling kuat bagi perusahaan, sebab data itu menentukan penilaian risiko sejak awal.
Dokumen yang kurang lebih mudah dibereskan. Lengkapi berkasnya, lalu ajukan ulang sebelum tenggat habis.
Kebiasaan kecil juga menolong. Baca polis dengan teliti sebelum tanda tangan. S
impan semua bukti pembayaran premi dan percakapan dengan agen. Suatu hari, arsip itu bisa menjadi bukti itikad baikmu.
Baca Juga: Premi Asuransi Adalah: Pengertian, Jenis, dan Cara Menghitungnya
Dasar Hukum Penolakan Klaim dan Hak Pemegang Polis
Polis adalah perjanjian, dan Pasal 1338 KUH Perdata menyebut perjanjian yang sah berlaku sebagai undang-undang bagi pihak yang membuatnya.
Artinya, perusahaan boleh menolak klaim kalau alasannya tertulis jelas di polis.
Pasal 251 KUHD juga menyebut keterangan yang keliru dari tertanggung dapat membuat pertanggungan batal.
Hakmu tetap terlindungi. Pasal 4 huruf d UU Perlindungan Konsumen memberi konsumen hak untuk didengar pendapat dan keluhannya.
Di sisi lain, UU Perasuransian dan peraturan OJK mewajibkan perusahaan menangani pengaduan nasabah.
Jadi, kamu berhak bertanya ketika penolakan datang tanpa dasar yang jelas.
Ada satu pasal lagi yang layak kamu kenal, yaitu Pasal 1349 KUH Perdata.
Pasal ini menyatakan keraguan dalam perjanjian ditafsirkan merugikan pihak yang meminta diperjanjikannya sesuatu.
Dalam praktik, perusahaan asuransi yang menyusun polis, sehingga klausul yang ambigu dapat berpihak kepada nasabah.
Karena itu, tunjukkan secara tertulis bagian polis yang menurutmu kurang jelas.
Jasa Pendampingan dan Konsultan Hukum Profesional, Didampingi Advokat Resmi. KLIK DI SINI!
Cara Mengajukan Banding Klaim Asuransi yang Ditolak
Banding klaim asuransi dimulai dari perusahaan itu sendiri. OJK baru masuk di tahap berikutnya.
Setiap tahap harus tertulis supaya kamu punya bukti yang kuat. Ikuti langkah berikut secara berurutan:
- Minta surat penolakan tertulis yang memuat alasan dan pasal polis yang dipakai.
- Cocokkan alasan itu dengan polis, riwayat pembayaran, dan dokumen klaimmu.
- Kirim surat keberatan tertulis kepada perusahaan beserta bukti pendukung.
- Manfaatkan layanan pengaduan perusahaan, lalu simpan nomor registrasinya.
- Awasi batas waktu penyelesaian. Menurut POJK 20 Tahun 2023, perusahaan menyelesaikan pengaduan tertulis maksimal 10 hari kerja, dengan perpanjangan 10 hari kerja.
OJK saat ini sedang merevisi aturan layanan konsumen tersebut.
Jadi, cek ketentuan terbaru di situs resmi OJK sebelum kamu menghitung tenggat.
Isi Surat Keberatan yang Efektif
Surat keberatan yang rapi menaikkan peluang bandingmu. Pastikan suratmu memuat hal berikut:
- Identitas pemegang polis, nomor polis, dan nomor klaim.
- Kronologi kejadian secara singkat dan berurutan.
- Bantahan terhadap alasan penolakan, lengkap dengan pasal polis yang relevan.
- Daftar lampiran, seperti kuitansi premi, hasil pemeriksaan medis, dan surat penolakan.
- Permintaan yang tegas, yaitu peninjauan ulang dan pembayaran klaim.
Kirim surat lewat cara yang meninggalkan jejak, misalnya email resmi atau pengiriman tercatat.
Jalur Lanjutan Jika Banding Klaim Asuransi Ditolak
Kalau perusahaan tetap menolak setelah banding internal, kamu belum kehabisan jalan.
Ada tiga pilihan, dan kamu bebas memilih yang paling cocok dengan kondisi sengketamu.
Pengaduan ke OJK
Hubungi Kontak OJK 157 atau pakai Aplikasi Portal Pelindungan Konsumen (APPK). Layanan ini gratis.
Siapkan salinan surat penolakan dan bukti banding. OJK lalu memfasilitasi komunikasi dengan perusahaan, sehingga perusahaan wajib memberi tanggapan resmi atas pengaduanmu.
Status pengaduan bisa kamu pantau lewat nomor registrasi yang diberikan.
Sengketa melalui LAPS SJK
Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan (LAPS SJK) menangani penyelesaian di luar pengadilan berdasarkan POJK 61/POJK.07/2020.
Syaratnya, kamu sudah menempuh pengaduan internal di perusahaan dan sengketanya bersifat keperdataan.
Perkara itu juga tidak boleh sedang diproses atau pernah diputus oleh pengadilan, arbitrase, ataupun lembaga alternatif lain.
Pilih satu jalur dulu, baru pindah ke jalur berikutnya kalau perlu.
Gugatan ke Pengadilan
Pasal 45 ayat (1) UU Perlindungan Konsumen membuka jalur gugatan lewat peradilan umum.
Ambil jalur ini kalau mediasi gagal atau perusahaan menolak hadir.
Hitung dulu biaya dan waktunya, sebab proses pengadilan umumnya memakan waktu lebih lama daripada LAPS SJK.
Sebelum menggugat, konsultasikan buktimu dengan advokat.
FAQ
Berapa lama perusahaan harus menjawab banding klaim asuransi?
Menurut POJK 20 Tahun 2023, batasnya 10 hari kerja untuk pengaduan tertulis.
Perusahaan boleh memperpanjang 10 hari kerja dengan pemberitahuan tertulis.
Apakah pengaduan asuransi ke OJK berbayar?
Tidak. OJK tidak memungut biaya untuk penyampaian pengaduan lewat Kontak 157 maupun APPK.
Kamu cukup menyiapkan dokumen pendukung dan menyampaikan kronologi dengan jelas.
Bisakah klaim yang ditolak karena premi menunggak dibanding?
Bisa, terutama kalau kamu punya bukti pembayaran atau polis masih berada di masa tenggang.
Hasil akhirnya bergantung pada isi polis.
Periksa dulu ketentuan masa tenggang dan pemulihan polis sebelum kamu mengajukan keberatan.
Jasa Pendampingan dan Konsultan Hukum Profesional, Didampingi Advokat Resmi. KLIK DI SINI!
Kesimpulan
Klaim asuransi ditolak belum tentu menutup peluangmu. Pelajari alasan penolakan, cocokkan dengan polis, lalu kirim keberatan tertulis.
Batas waktu pengajuan keberatan sering tercantum di polis, jadi bergeraklah cepat setelah surat penolakan tiba.
Kalau perusahaan tidak bergeming, lanjutkan ke OJK atau LAPS SJK. Menurut saya, nasabah yang rajin mengarsipkan dokumen punya peluang jauh lebih besar.
Saran saya sederhana: bergerak cepat, berkomunikasi secara tertulis, dan manfaatkan jalur resmi. Kepala dingin dan dokumen rapi hampir selalu menjadi modal terbaik.
Bagaimana kalau dokumen klaimmu berasal dari rumah sakit atau perusahaan asuransi di luar negeri?
Dokumen berbahasa asing sering membutuhkan terjemahan tersumpah supaya diterima.
Klik poster yang tersedia atau tombol “KONSULTASI GRATIS” di pojok kanan website Translation Transfer.
Tim kami siap membantu menyiapkan dokumenmu.
Baca Juga: Letter of Intent (LOI) Adalah: Pengertian, Fungsi, dan Contohnya
Ringkasan
- Penolakan klaim sah kalau sesuai polis, dan nasabah tetap berhak mempertanyakan alasan yang tidak jelas.
- Penyebab umum meliputi data tidak jujur, premi menunggak, pengecualian polis, dan dokumen kurang lengkap.
- Pasal 1338 KUH Perdata dan Pasal 251 KUHD menjadi landasan penolakan.
- Pasal 4 huruf d UU Perlindungan Konsumen menjamin hak nasabah untuk didengar keluhannya.
- Kirim keberatan secara tertulis dan simpan nomor registrasi pengaduan.
- Perusahaan menyelesaikan pengaduan maksimal 10 hari kerja, dengan perpanjangan 10 hari kerja.
- Jalur lanjutan meliputi OJK 157, LAPS SJK, dan peradilan umum.
Referensi
Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (Wetboek van Koophandel), Pasal 251.
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Pasal 1338 dan Pasal 1349.
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian.
Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan.
Otoritas Jasa Keuangan. (2023). Peraturan OJK Nomor 20 Tahun 2023 tentang Penyelenggaraan Layanan Konsumen dan Masyarakat di Sektor Jasa Keuangan.
Otoritas Jasa Keuangan. (2020). Peraturan OJK Nomor 61/POJK.07/2020 tentang Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan.
Otoritas Jasa Keuangan. (n.d.). Kontak OJK 157 dan Aplikasi Portal Pelindungan Konsumen (APPK). ojk.go.id.
